Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


Krónikus veseelégtelenség

2008.05.16
Krónikus veseelégtelenség A különböző krónikus vesebetegségek számos esetben a veseszövet lassú, folyamatos és megállíthatatlan pusztulásához vezetnek. A leggyakrabban uraemiába torkolló vesebetegségek: a glomerulonephritis, a diabeteses nephropathia, a hypertoniához társuló nephrosclerosis, a chr. interstitialis nephritis (chr. pyelonephritis), és a polycystás vese. A folyamat kezedetén a vese kiválasztó működése még alig károsodott, ilyenkor a veseműködés beszűkülése csak terheléses próbákkal (higítási és koncentrálási próba) mutatható ki. Ez az állapot mindaddig fennmarad, amíg a GFR meghaladja a normál érték 20-25%-át. Ha a GFR ez alá csökken, akkor már fiziológiás terhelés esetén sem tudja a vese fenntartani a homeostasist, ekkor már kimutathatók a volumen- az ionháztartás, a sav-bázis-egyensúly zavarai és egyre fokozódó mértékben jelentkezik az azotaemia is. Végstádiumban a GFR 5ml/perc alá is csökkenhet, ekkor már a beteg élete közvetlen veszélyben van, művesekezelés nélkül azonnali halál fenyeget. 1. Folyadékháztartás, ozmotikus koncentráció A veseelégtelenség első - csak terhelési próbával kimututható tünete a Koncentráló- és higítóképesség csökkenése, a hyposthenuria. Ez már 50%-os GFR csökkenés (60 ml/perc alatt) fellép. A koncentrálóképesség beszűkülésének elsődleges oka az, hogy a vese velőállományának ozmotikus koncentrációja csökken. A nephronok pusztulásához vezető vesebetegség következtében ugyanis nemcsak a glomerulusok, hanem a tubulusok is pusztulnak, ezért az egységnyi velőállományra jutó vastag szegmentumok száma is csökken. Tudjuk, hogy a vastag szegmentum a víz számára impermeábilis, viszont aktív ionpumpa következtében nagyfokú Na+ visszaszívás zajlik itt. Ha csökken az egységnyi térfogatra jutó vastag szegmentumok száma, ezáltal kisebb lesz a Na+ visszaszívás, vagyis csökken a velőállomány ozmotikus koncentrációja. Ennek következtében csökken a gyüjtőcsatornákból a víz és a karbamid rediffúziója is, vagyis nagyobb mennyiségű, és hígabb vizelet ürül. A nephronok pusztulása - még ismeretlen mechanizmus révén - megindítja az épen maradt glomerulusok hypertrophizálódását. E nephronokban a fegnövekedett filtrációs felület, következtében nő a filtráció (tehát a GFR nem csökken olyan mértékben, mint ahogy az a nephronok pusztulása alapján várható lenne). A glomerulus filtrátumban a kóros plazma-koncentráció miatt megemelkedik a kiválasztandó anyagok (karbamid, kreatinin, húgysav, foszfátok) mennyisége is. A megnövekedett mennyiségű, és nagyobb ozmotikus koncentrációjú elsődleges szűrlet az ép nephronok proximális kanyarulatos csatornáiba kerül. Itt zajlik az obligát reabszobció, melynek során normális körülmények között a Na+ és a víz mintegy 70%-a visszaszívódik. Az óriásira nőtt terheléssel azonban a proximális tubulusok - bár reabszorbciós kapacitásuk mintegy 50%-kal nő - nem tudnak lépést tartani, az elsődleges szűrlet nagyobb hányada - és ezáltal több kiválasztandó anyag - jut tovább a disztális tubulusokba. Mindez végső soron ozmotikus diurézishez vezet. E két mechanizmus - a hyposthenuria és az ozmotikus diurézis - magyarázza azt a tényt, hogy a felére csökkent GFR ellenére a napi vizeletkiválasztás a normálisnak akár 2-3-szorosa is lehet. A jelenséget kompenzáló polyuriának nevezzük. A szervezet e nagyobb mennyiségű vizelettel a kisebb koncentráció ellenére is képes megszabadulni a felesleges anyagcseretermékektől, ezért a veseelégtelenség e korai polyuriás fázisában még nem tapasztalható jelentősebb azotaemia. A betegség előrehaladtával a koncentrálóképesség beszűkülése olyan mértékű lehet, hogy a vese nem képes a plazmánál koncentráltabb vizelet kiválasztására. Ilyenkor asthenuriáról beszélünk. Akkor mondhatjuk ki, hogy a beteg asthenuriás, ha koncentálási próba során sem emelkedik a vizelet fajsúlya 1,010 fölé. A diagnosztikus próbával azonban óvatosan kell bánni, mivel a veseelégtelenségben a vizeletürítés mennyisége alig függ a bevitt folyadék mennyiségétől. A szabályozó mechanizmusok nem működnek, ezért a vese a legkisebb vízmegvonással járó megterheléshez sem tud alkalmazkodni. Ezért, ha az ürítést nem követi pontosan a folyadékbevitel, igen hamar dehydráció alakulhat ki. 2. Ionháztartás 2.1. Natrium Egészséges emberben a Na+ beviteltől függően az elsődleges szűrletbe kerülő Na+-nak kevesebb mint 1%-a ürül ki a vizelettel, vagyis több mint 99%-a reabszorbeálódik. Sómentes diéta esetén a vizelettel ürített Na+ mennyisége 2-3 nap alatt elhanyagolhatóan alacsony szintre csökken. Krónikus veseelégtelenségben azonban a sómegvonás után is folytatódik a Na+ ürítés, és a csökkent GFR ellenére a beteg normális mennyiségű, vagy azt meghaladó Na+-t ürít. Ennek oka a csökkent reabszorbcióban - egyrészt az ozmotikus diurézisben, másrészt a vastag szegmetumok számának csökkenésében - keresendő. Ennek következtében ún. sóvesztő vese alakulhat ki. Előrehaladottabb stádiumban ( ha a GFR kisebb mint 20 ml/perc) azonban a Na+ kiválasztás elégtelenné válik, és hyperozmotikus hypervolaemia alakulhat ki. Ilyenkor a sóbevitelt drasztikusan csökkenteni kell, különben a hypervolaemia vérnyomás emelkedéshez és szívelégtelenséghez vezethet. 2.2. Kálium Az ép nephronok hosszú időn keresztül képesek annyi K+-t kiválasztani, hogy a szervezet K+-egyensúlya ne változzon meg. Jelentős K+ retenció csak 20ml/perc alatti GFR esetén - vagyis már az oliguria stádiumában - alakul ki, ez azonban a művesekezelés azonnali megkezdését indikálja, mivel könnyen életveszélyes ritmuszavar fenyeget. 2.3. Kalcium és foszfát A Ca2+ és foszfát plazmaszintje függ a felszívódástól, a csontba való beépüléstől ill. az onnan történő mobilizálódástól valamint a vizelettel történő kiválasztástól. A GFR csökkenése miatt a plazma foszfát szintje nő ezért az ionszorzat állandósága miatt a Ca2+ szint csökken (a Ca2+ a bélbe is ki tud választódni.) A hypokalcaemia miatt fokozódik a parthormon elválasztás. A PTH egyrészt elősegíti a csontokból történő Ca2+ mobilizációt, egyúttal azonban foszfát is felszabadul. Normális körülmények között a foszfát a vizelettel ürülne - hiszen a PTH fokozza a foszfát- de csökkenti a Ca2+ ürítést, a veseelégtelenség következtében azonban ez a hatás nem tud érvényesülni. Tehát circulus vitiosus szerűen krónikus secunder hyperparathyreosis alakul ki. A csontok Ca2+ -vesztésének másik oka a bélből történő Ca2+ felszívódás csökkenése. Ennek oka az, hogy a veseszövet pusztulása miatt a D3 vitamin nem tud átalakulni aktív 1,25-dihidroxi-cholecalciferollá. Mindezen folyamatok következtében alakul ki az uraemiás osteoporosis ill. osteomalácia. 3. Sav-bázis egyensúly A sav-bázis egyensúly szabályozásában a plazmapufferek és a légzés mellett alapvető jelentősége van a veseműködésnek. Normális körülmények között 1 H+ ion kiválasztása során 1 bikarbonát visszanyerésére kerül sor. A veseelégtelenség során sérül a tubuláris működés, vagyis metabolikus acidózis alakul ki. Az uraemia során az azotaemiával párhuzamosan emelkedik az anyagcsere folyamán keletkező szerves savak mennyisége. A legújabb vizsgálatok azt is bizonyítják, hogy a PTH fokozza a bikarbonátürítést, vagyis a hyperparathyreosis is szerepet játszik a metabolikus acidózis kialakulásában. A lassan kialakuló krónikus veseelégtelenség során a szervezet meglepően sokáig képes kompenzálni az acidózist, részben a hiperventilláció, másrészt az intracelluláris pufferek segítségével. 4. Karbamid (urea) kiválasztás A veseelégtelenség egyik legfontosabb diagnosztikus jele a plazma karbamid koncentrációjának emelkedése, az azotaemia. Kórnikus veseelégtelenségben említésre méltó azotaemia csak akkor észlelhető, ha a GFR már 30 ml/perc alá csökkent. A karbamid-kiválasztás fenntartásában a hyposthenura, a kompenzáló polyuria játssza a döntő szerepet. Ha a vesebeteg diétájában jelentősen megszorítjuk a fehérje-bevitelt, a CN még igen alacsony GFR értékeknél is normális lehet. Nem eldöntött kérdés, hogy - diagnosztikus jelentőségén kívül - a karbamid koncentráció emelkedése okoz-e egyáltalán jelentős panaszt, vagy károsodást. Régebben az uraemiás toxikózist a karbamid mérgező hatásával hozták kapcsolatba. Tény, hogy az urea szabadon diffundál át a legtöbb sejtmemeránon, s a bélbaktériumok ureáz aktivitásuknál fogva ammóniát képeznek az ureából. Ez az ammónia lehet felelős az uraemiában jelentkező gastrointestinalis tünetekért. Másrészt klinikai és kísérletes tapasztalatok kétségessé teszik a karbamid szerepét az uraemiás toxikózisban. A karbamid koncentráció csökkenése önmagában főként az étvágytalanságot, hányingert, hányást csökkenti. 5. Haematológiai eltérések A veseelégtelenségre jellemző haematológiai eltérések az anaemia és a vérzékenység. Az anaemia oka egyrészt a csökkent vvt képzés, másrészt a fokozott vvt pusztulás. A csökkent vvt képzést a veseszövet pusztulásával arányos erythropoetin termelés csökkenése magyarázza. A fokozott haemolysis oka még nem teljesen tisztázott, igen valószínű, hogy a plazma kóros összetétele magyarázza, hiszen az uraemiás betegbe a transzfundált egészséges vörösvérsejtek életideje is lerövidül. A vérzékenység oka az, hogy az uraemiás plazma gátolja a thrombocyta 3. faktor felszabadulását. 6. Cardiovascularis eltérések A veseelégtelenségrere jellemző hypertonia jelentkezésének időpontja az alapbetegségtől függ. A vesebetegek nagy része - különösen ha a betegség elsődlegesen a vese vérellátását érinti - már a veseelégtelenséget megelőzően hypertoniás, más esetetekben a magas vérnyomás csak késői szakban lép fel, amikor a GFR 10 ml/perc alá csökken. A renalis hypertonia kettős természetű: a renin-angiotenzin rendszer fokozott aktivitása a teljes perifériás ellenállás fokozódásával rezisztencia típusú, míg a só- és vízretenció növekedése perctérfogat típusú hypertóniát idéz elő. A generalizált oedema oka a mikrocirkuláció változásaiban keresendő. A só- és vízretenció hypervolaemiát okoz, a renalis fehérjevesztés következtében hypoproteinaemia alakul ki, vagyis csökken a plazma kolloid-ozmotikus nyomása, miközben a hypertonia következtében nő a hidrosztatikus nyomás. Mindemellett az acidózis, és egyébb hatások eredőjeként fokozódik a kapilláris permeabilitás. Mindezen hatások következtében fokozódik a vízkiáramlás a kapillárisokból az intersticiumba, vagyis generalizált oedema alakul ki. A veseelégtelenség során cardiális szövődmények is felléphetnek. A hypertonia a szív nyomásterhelést, a vízretenció a volumenterhelést fokozza. A hyperkalaemia - azon túl, hogy életveszélyes ritmuszavarokat idézhet elő - súlyosan cardiotoxikus, vagyis csökkenti a szívizom kontraktilitását. Az utóbbi évek kutatásai az uraemiás cardiomyopathia kialakulásában szerepet tulajdonítanak a parathormon cardiotoxikus hatásának is. Mindezen hatások a szív dilatációjához, súlyos - alig befolyásolható - keringési elégtelenséghez vezethetnek. 7. Uraemia A veseelégtelenség előrehaladott stádiumában - amikor a GFR a normális érték egyötödére, vagy ez alá csökken (kevesebb mint 20ml/perc) oliguria, anuria alakul ki, és az előbbiekben részletezett tünetek többsége megtalálható. Összefoglalva: Emelkedik a CN és a kreatinin szint, hypernatraemia, hyperkalaemia észlelhető. A beteg anaemiás, vérzékeny, hypertoniás, generalizált oedema észlelhető, felismerhetők az uraemiás osteoporosis ill. osteomalácia jelei. A metabolikus acidosis kompenzációjaként Kussmaul típusú hyperventilláció jelentkezik. Végstádiumban a beteg tudata zavarttá válik, majd elveszti eszméletét, fellép az uraemiás kóma. Ennek oka még nem teljesen tisztázott, valószínűleg nem egyetlen okra veszthető vissza, hanem számos tényező együttes hatásában keresendő. Az acidózis, az oedema, a hypernatraemia és hyperkalaemia, a maga karbamidnitrogén szint valamint a parathormon szintjének emelkedése együttesen hozzák létre a központi idegrendszer súlyos károsodását.